Что происходит в мозге при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, при котором постепенно гибнут дофаминергические нейроны чёрной субстанции (substantia nigra) среднего мозга. Дофамин — нейромедиатор, управляющий точностью и плавностью движений. Когда его становится меньше 80% от нормы, появляются двигательные симптомы.

Процесс начинается за 10–20 лет до первых заметных признаков. Мозг компенсирует потерю нейронов оставшимися — именно поэтому к моменту появления тремора уже погибло около 60–80% дофаминовых нейронов чёрной субстанции.

Патологический белок альфа-синуклеин образует токсичные скопления (тельца Леви) и распространяется по нервной системе снизу вверх — от кишечника и обонятельных луковиц к стволу мозга и коре. Эта закономерность, описанная Хайко Брааком, объясняет, почему первые симптомы болезни Паркинсона — запоры и потеря обоняния, а не тремор рук.

Ранние симптомы — за 10–20 лет до тремора

Это самый важный раздел для людей, которые хотят распознать болезнь на раннем этапе. Большинство «немоторных» симптомов, описанных ниже, неспецифичны — каждый из них по отдельности встречается у многих людей и не означает Паркинсон. Но сочетание нескольких в одном человеке — повод для консультации невролога.

Потеря обоняния (гипосмия)

Один из наиболее ранних и надёжных предвестников. Обонятельные луковицы поражаются одними из первых — за 4–6 лет до появления двигательных симптомов. Человек перестаёт различать запахи — еды, парфюма, цветов. Нередко замечают это только когда кто-то обращает внимание. Простой тест: попробуйте определить с закрытыми глазами запах кофе, корицы или лимона.

Нарушения сна — расстройство фазы быстрого сна (RBD)

Человек «разыгрывает» сновидения во сне — кричит, ругается, бьёт кулаками, падает с кровати. В норме в фазе быстрого сна мышцы парализованы. При RBD этот механизм нарушен. По данным исследований, у 80–90% людей с RBD в течение 10–15 лет развивается синуклеинопатия — болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви или мультисистемная атрофия. RBD — наиболее специфичный предвестник болезни Паркинсона.

Хронические запоры

Кишечник имеет собственную нервную систему с дофаминовыми нейронами, которые поражаются рано. Запоры (стул реже 3 раз в неделю) за 10–20 лет предшествуют двигательным симптомам примерно у половины пациентов с болезнью Паркинсона. Сами по себе запоры — очень неспецифичный симптом. Но в сочетании с другими предвестниками — значимы.

Депрессия и тревога

Не как реакция на болезнь — а как её проявление. Дефицит дофамина и серотонина в лимбической системе возникает раньше, чем двигательные нарушения. До 40% пациентов с болезнью Паркинсона имели эпизоды депрессии за годы до постановки диагноза.

Боль в плече или шее

Ригидность мышц при болезни Паркинсона нередко начинается асимметрично — с одного плеча. Пациенты с болями в плече нередко годами лечатся у ортопеда, пока не появятся другие симптомы. Боль в плече в сочетании с небольшим ограничением движения руки — повод проверить неврологический статус.

Изменение почерка (микрография)

Буквы становятся мельче к концу строки, почерк «сжимается». Это следствие ранней акинезии — замедления и уменьшения амплитуды тонких движений. Человек замечает это сам или родственники обращают внимание.

Снижение мимики («маскообразное лицо»)

Лицо становится менее подвижным, редко моргает. Окружающие иногда воспринимают это как недружелюбность или безразличие — хотя пациент эмоционально реагирует нормально, просто лицевые мышцы не успевают за эмоциями.

Четыре главных двигательных симптома

Классическая тетрада болезни Паркинсона включает четыре двигательных симптома. Для постановки диагноза необходимо наличие брадикинезии плюс хотя бы одного из трёх остальных.

1. Брадикинезия — замедленность движений

Центральный симптом болезни Паркинсона, без которого диагноз не ставится. Проявляется:

• Замедленная ходьба — мелкие шаги, шаркание, трудности с началом движения
• Застывания (freezing) — пациент «прилипает» к полу в дверном проёме или при повороте
• Уменьшение амплитуды движений — небольшие шаги, слабое размахивание руками при ходьбе (асимметрично)
• Замедленная мимика, редкое моргание
• Тихая, монотонная речь (гипофония)
• Трудности при застёгивании пуговиц, письме, вставании со стула

2. Тремор покоя

«Дрожание» — самый известный симптом, хотя и не самый ранний. Характерные особенности паркинсонического тремора:

• В покое — усиливается, когда конечность расслаблена, и уменьшается или исчезает при целенаправленном движении. Это ключевое отличие от эссенциального тремора (дрожание при действии)
• Частота 4–6 Гц — характерный ритм «скатывания таблеток» большим и указательным пальцами
• Асимметрия — начинается с одной руки или ноги. При болезни Паркинсона асимметрия сохраняется на протяжении всей болезни
• Усиливается при стрессе и усталости
• Может быть и в ноге, и в нижней челюсти, и в губах. Тремор головы для болезни Паркинсона не характерен (он типичен для эссенциального тремора)

3. Ригидность мышц

Повышение мышечного тонуса — «скованность» мышц. При пассивном движении конечности врач ощущает специфическое сопротивление типа «зубчатого колеса» — прерывистое, ступенчатое. Пациент ощущает скованность, особенно по утрам. Ригидность асимметрична — на той стороне, где начался тремор.

4. Постуральная нестабильность

Нарушение равновесия и постуральных рефлексов — развивается на более поздних стадиях. Пациент легко теряет баланс при толчке, падает. «Пропульсия» — непроизвольное ускорение при ходьбе вперёд, когда центр тяжести смещается впереди ног. Это главная причина падений при болезни Паркинсона.

Стадии болезни Паркинсона по Хёну и Яру

Важно: переход между стадиями происходит с разной скоростью у разных пациентов. При правильно подобранной терапии и активной реабилитации прогрессирование значительно замедляется. Многие пациенты остаются на 1–2 стадии 10–15 лет.

Недвигательные симптомы — их недооценивают

Болезнь Паркинсона — не только болезнь движений. Недвигательные симптомы нередко нарушают качество жизни сильнее, чем тремор, и при этом хуже поддаются лечению.

Вегетативные нарушения

• Ортостатическая гипотензия — падение давления при вставании, головокружение, потемнение в глазах. Риск падений. Нередко усугубляется противопаркинсоническими препаратами
• Нарушения мочеиспускания — учащённое, императивное мочеиспускание, недержание
• Повышенное слюноотделение — не из-за избытка слюны, а из-за редкого глотания при брадикинезии
• Сальность кожи — себорея лица и волосистой части головы
• Повышенное потоотделение

Нейропсихические симптомы

• Депрессия — у 40–50% пациентов. Не только реакция на болезнь, но и нейробиологическое следствие дефицита дофамина и серотонина
• Тревога — часто сочетается с депрессией
• Апатия — снижение мотивации, инициативы. Не то же самое, что депрессия
• Когнитивные нарушения — на ранних стадиях лёгкое снижение скорости мышления, исполнительных функций. На поздних — деменция (у 30–40% пациентов с длительным течением)
• Галлюцинации — чаще зрительные, нередко как побочный эффект дофаминомиметиков
• Расстройства контроля импульсов — при приёме агонистов дофамина: игромания, гиперсексуальность, компульсивное переедание

Нарушения сна

• Расстройство фазы быстрого сна (RBD) — описано выше как предвестник
• Избыточная дневная сонливость — в том числе как побочный эффект лечения
• Синдром беспокойных ног — неприятные ощущения в ногах в покое, заставляющие двигаться
• Бессонница — трудности с засыпанием и поддержанием сна

Боль

Хроническая боль при болезни Паркинсона встречается у 40–80% пациентов. Причины: мышечная ригидность, дистония (болезненные спазмы мышц, особенно в стопе), центральная нейропатическая боль. Боль при болезни Паркинсона нередко недооценивается и недолечивается.

Атипичный паркинсонизм — когда это не Паркинсон

Синдром паркинсонизма — двигательные симптомы, похожие на болезнь Паркинсона — возникает и при других заболеваниях. Их важно различать, потому что лечение принципиально отличается.

Диагностика: как ставится диагноз

Болезнь Паркинсона — клинический диагноз. Это означает, что он ставится на основании осмотра и анамнеза, а не анализов или МРТ. Специфического биомаркера, подтверждающего болезнь Паркинсона при жизни, пока не существует.

Критерии диагноза

По критериям Международного общества болезни Паркинсона (MDS, 2015), диагноз «клинически установленная болезнь Паркинсона» требует: наличие брадикинезии + тремор покоя и/или ригидность, отсутствие «красных флагов», положительные «поддерживающие критерии» (хороший ответ на леводопу, тремор покоя, потеря обоняния).

Что назначает невролог

• Неврологический осмотр — оценка всех четырёх симптомов, постуральных рефлексов, речи, мимики, ходьбы
• МРТ головного мозга — для исключения других причин паркинсонизма (опухоль, гидроцефалия, сосудистые изменения). При болезни Паркинсона МРТ нормальное или неспецифические изменения
• ДАТ-скан (SPECT) — сцинтиграфия дофаминовых переносчиков. Выявляет снижение дофаминергической функции в стриатуме. Помогает разграничить болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор. В России доступно не везде
• Тест с леводопой — назначают пробную дозу леводопы и оценивают ответ. Хороший ответ (улучшение на 30% и более по шкале UPDRS) подтверждает болезнь Паркинсона
• Нейропсихологическое тестирование — оценка когнитивных функций
• УЗИ среднего мозга (транскраниальная сонография) — гиперэхогенность чёрной субстанции при болезни Паркинсона. Быстрый и доступный метод поддержки диагноза

Лечение и реабилитация

Болезнь Паркинсона на сегодня неизлечима — нейропротективного препарата, останавливающего гибель нейронов, не существует. Но симптоматическое лечение высокоэффективно: пациенты на 1–3 стадии при правильно подобранной терапии живут практически нормально.

Медикаментозное лечение

• Леводопа + карбидопа (Наком, Синемет, Мадопар) — «золотой стандарт», наиболее эффективный препарат. Восполняет дефицит дофамина. На поздних стадиях развиваются двигательные флуктуации и дискинезии
• Агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол, ротиготин) — назначаются на ранних стадиях для отсрочки леводопы, особенно у молодых пациентов
• Ингибиторы МАО-Б (разагилин, селегилин) — умеренный симптоматический эффект, возможное нейропротективное действие
• Амантадин — снижает дискинезии на поздних стадиях, умеренный антипаркинсонический эффект

Глубокая стимуляция мозга (DBS)

Нейрохирургическая операция — имплантация электродов в субталамическое ядро или бледный шар с постоянной электрической стимуляцией. Показана при выраженных двигательных флуктуациях и дискинезиях на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Значительно улучшает качество жизни на поздних стадиях.

Реабилитация

Реабилитация при болезни Паркинсона — не дополнение к лечению, а его обязательный компонент. Доказано, что регулярная физическая активность замедляет прогрессирование заболевания — предположительно через нейропротективные механизмы.

• ЛФК — специализированные программы (LSVT BIG, танцевальная терапия, тай-чи). Улучшают равновесие, координацию, амплитуду движений
• Логопедическая терапия (LSVT LOUD) — работа с голосом и речью. Программа LSVT LOUD увеличивает громкость речи у 90% пациентов
• Рефлексотерапия — снижение тремора, мышечной ригидности, улучшение сна
• Магнитотерапия — противовоспалительный и нейропротективный эффект
• Психологическая поддержка — работа с депрессией, тревогой, когнитивными нарушениями

Как живут с болезнью Паркинсона

Болезнь Паркинсона — хроническое заболевание, с которым живут десятки лет. Прогноз при современном лечении значительно лучше, чем принято думать.

Ответы на частые вопросы